Uma vez ouvi de um pai de uma criança com Apraxia de Fala: “sabe, sempre achei que falar fosse algo natural, automático, “normal” do ser humano…os pais em geral, se preocupam com saúde geral dos filhos, com as vacinas, com a alimentação, com a escola que irão estudar, com a segurança, com o que vão ser quando crescerem…depois do diagnóstico da Apraxia …esqueci tudo isso, minha única preocupação é se um um dia meu filho irá falar…se um dia ele falará com uma criança da idade dele”…parece que abre um buraco no chão…no coração!!!

As crianças precisam de ajuda, de terapia e muita persistência, perseverança, estudo, observação minuciosa de cada detalhe das suas tentativas de comunicação e do envolvimento dos profissionais. Mas os pais, as mães, os irmãos (sim, os irmãos…alguns se sentem deixados de lado…afinal é tanto movimento para o irmão ou irmã com o diagnóstico), os professores também precisam de ajuda!
Penso que conseguir explicar para os pais o que acontece, o que significa esse diagnóstico e quais os caminhos a seguir …já é uma forma importante de ajudar! Conseguir se colocar no lugar da criança, do pai, da mãe…já é um importante passo. Os profissionais antes das técnicas específicas, precisam ser humanos…

Quantas vezes, que tentamos nos comunicar e não conseguimos, seja pela falta de tempo, seja porque o outro está sem tempo ou porque não está prestando atenção, seja porque somos mal interpretados…ficamos chateados, certo?…Imaginem uma criança que praticamente, todos os dias, experimenta essas situações…

Queridos pais..vocês podem usar nosso grupo para falar e compartilhar esses sentimentos.

Dra. Elisabete Giusti

Nosso grupo está crescendo! 
Gostaria apenas de fazer uma observação: quando uma criança apresenta um atraso para desenvolver a fala, é preciso investigar e avaliar com cuidado, pois vários fatores podem causar uma dificuldade na fala, como falta de estímulos, síndromes, Autismo, surdez, etc..Não podemos generalizar, ok? Apraxia não é uma condição tão frequente e para se chegar a este diagnóstico é preciso uma avaliação precisa e completa. Abraços! Pais, na dúvida, não deixem de procurar uma Fonoaudióloga!

Dra Elisabete Giusti

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  • Crianças com 2/3 anos não-verbais (que não falam);
  • Crianças que não imitam;
  • Crianças que tem dificuldade na mobilidade dos orgãos fonoarticulatórios;
  • Crianças que tem dificuldades na produção das vogais e tem pequeno repertório de consoantes.
  • Crianças que não conseguem generalizar os fonemas aprendidos. Ex. consegue produzir o P na palavra PATO mas não na palava pote.
  • Crianças que estão na terapia e que não estão tendo progressos;
  • Crianças com queixas de mastigação – alimentação restrita;
  • Crianças que falam, mas que são totalmente ininteligíveis;
  • Crianças que quando tentam imitar uma determinada palavra, apresentam inconsistências, por ex: ao tentar falar BOLA, pode sair: “óa” “aa”; “tata”; “bo” etc…a cada tentativa vai saindo um jeito diferente!! Talvez essa seja a característica que mais semelhante dos quadros de apraxia dos adultos neurológicos;
  • Crianças que não progridem na terapia “fonoaudiológica tradicional”. Estimulação de linguagem global não dá resultado em crianças com Apraxia ou é um resultado mínimo.

Fono que suspeitam de quadros assim – devem procurar ajuda, devem discutir o caso com profissionais que tem experiência.
Posso dizer que se uma criança com Apraxia não receber a terapia adequada – a possibilidade dela NÃO desenvolver a fala é muito grande. Por isso, o diagnóstico e a intervenção adequada são essenciais!

Dra. Elisabete Giusti

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Este post, escrevo especialmente para os pais de crianças com Autismo e também para profissionais que atuam na área. Crianças com Autismo também podem ter o diagnóstico de Apraxia de Fala associado. Isso não significa que todas as crianças terão, mas é muito importante ficar atento. Infelizmente, aqui no Brasil, crianças com Autismo que não falam (não-verbais) são sempre justificados pelo quadro. Mas podemos sim, ter crianças que não falam porque além do Autismo também podem ter Apraxia de Fala. 
Atenção às crianças, que apresentam ganhos nos aspectos trabalhados, como por exemplo: melhora no contato visual, na compreensão verbal, nas habilidades cognitivas, que aprendem com facilidade outros meios de comunicação, como o Pecs, mas que a produção verbal, a fala, não acompanha o mesmo ritmo de evolução. Isso pode indicar uma falha no planejamento motor da fala.

A seguir, compartilho com vocês o texto escrito pela Sharon GRETZ, Diretora Executiva da Associação Norte-Americana de Apraxia de Fala na Infância (CASANA).

Produção de fala em crianças com Autismo

É sempre útil pais e profissionais se questionarem: “Algo a mais poderia explicar a ausência de fala ou habilidades de comunicação nos quadros de Autismo?” De acordo com o Dr. Barry Prizant, há evidências crescentes de que a ausência de fala ou gestos, em um subgrupo de crianças com Autismo, pode estar relacionada a outros fatores, além do déficit sócio-cognitivo. Uma área que deve ser investigada inclui o aspecto do planejamento motor da fala. E isso inclui as apraxias orais e verbais. 
Presume-se muitas vezes, que o motivo de uma criança com Autismo não falar, está relacionado com a habilidade cognitiva de linguagem ou habilidades receptivas. No entanto, Prizant argumenta que o déficit no planejamento motor da fala, também pode estar presente nas crianças com Autismo e isso poderá inibir o desenvolvimento da fala.

Por exemplo: algumas crianças com Autismo são capazes de adquirir a capacidade de comunicar de forma significativa por meio de sistemas alternativos de comunicação ou com linguagem gestual, apesar da sua produção de fala ser severamente limitada. Este fato pode demonstrar habilidades cognitivas e linguísticas adequadas.

Algumas crianças demonstram os sinais clássicos de problemas motores orais, tais como dificuldade em coordenar o movimento dos articuladores (lábios, língua, mandíbula, etc.), dificuldade de alimentação, dificuldade no controle da saliva (presença de baba). 
Alguns sinais são consistentes com um diagnóstico Apraxia de Fala. Estes sinais podem incluir: predomínio de vocalizações, pobre repertório de consoantes (consoantes requerem maior habilidade de planejamento motor); algumas sílabas ou palavras mais curtas são produzidas claramente e a ininteligibilidade da fala aumenta para palavras mais extensas (quanto mais sílabas, menos clara será a fala ou então manterá apenas as vogais das palavras); é possível observar diferenças na fala automática e na voluntária (por exemplo, ecolalias podem ser mais claramente articuladas do que as tentativas de fala espontânea). (Prizant, 1996). 
Assim como em outras crianças que também apresentam uma fala limitada, ausente ou ininteligível, a avaliação das habilidades de comunicação das crianças com Autismo também deve incluir a avaliação do sistema motor da fala e das praxias orais. Dr. Michael Crary delineia uma série de áreas para observação e avaliação clínica, incluindo:
– funções motorais não-verbais: postura global, marcha, coordenação dos movimentos finos, coordenação motora oral, mobilidade oral, postura de boca, salivação, deglutição, mastigação, estruturas orais, simetria, movimentos automáticos versus voluntários. 
– avaliação dos aspectos motores da fala: esforço e tensão durante as tentativas de fala, ensaios visíveis da boca, desvios na prosódia (ritmo, volume, entonação, etc.), fluência da fala, hiper/hiponalisalidade, velocidade e pobre coordenação nos movimentos de diadococinesia, por exemplo: repetir: PATAKA E BADAGA (não consegue manter a sequência!)
– articulação e aspectos fonológicos: produção verbal, repertório de fonemas, relutância em falar, a capacidade interativa, inteligibilidade e tipo de erros, os efeitos do aumento da complexidade silábica; amostras de fala encadeada; os resultados dos testes padronizados.
– desempenho linguístico: recepção e expressão, tipo de sentenças utilizadas, habilidades semânticas e sintáticas e habilidades de conversação.
Outros: capacidade de sustentar e desviar a atenção, distração.

Geralmente clínicos relatam que pode ser difícil avaliar de forma específica o controle motor oral e de produção de fala em crianças com Autismo (dificuldade para analisar o desempenho nas tarefas formais de avaliação). Além disso, algumas crianças também podem apresentar acentuada hipersensibilidade oral. A falta de consciência proprioceptiva e outras questões sensoriais podem também impactar o desenvolvimento da fala. A restrição alimentar que também pode estar presente no Autismo também pode afetar a mastigação, os padrões sensitivos e proprioceptivos, e consequentemente a fala. 
Em resumo, todos os aspectos da comunicação, da fala e da linguagem devem sempre ser avaliadas nas crianças com Autismo, assim como com outras crianças que apresentam outros diagnósticos de fala e de linguagem.

Referências:
Crary, Michael A. “Developmental motor speech disorders”. San Diego, CA: Singular Publishing Group, 1993.
Prizant, Barry M. “Brief report: communication, language, social and emotional development.” Journal of Autism and Developmental Disorders, Vol. 26, No. 2, 1996.
Vail, Tracy. Personal Correspondence. October 2000.
Tradução: Dra. Elisabete Giusti, Fonoaudióloga.

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Recentemente a Fabiana me encaminhou um texto e me pediu para traduzir e disponibilizar ao grupo. É m texto escrito por uma Fonoaudióloga americana e que foi retirado do site da CASANA. Traduzi e compartilho com vocês. É longo, mas vale a pena a leitura!

Uma pergunta frequente dos pais é: o que causa a Apraxia de Fala?

O que temos de conhecimento até o momento é que a Apraxia pode estar relacionada às seguintes condições:
1. Pode ser causada por alguma infecção, doença ou trauma durante ou após o nascimento da criança. E nesta categoria estão inclusas aquelas crianças que tem achados positivos em exames como Ressonância ou com lesão cerebral.
2. Outros fatores são os transtornos do neurodesenvolvimento. Nestes casos, a Apraxia pode ocorrer secundariamente a outras condições, de origem genética, metabólica ou doenças mitocondriais. Nesta categoria, estão inclusas situações como o Autismo, Síndrome de Down, Síndrome do X-Frágil (isso mesmo, as crianças podem ter esses diagnósticos e ter também ter Apraxia!). também nos casos de galactosemia, algumas formas de Epilepsia, alguns tipos de translocações ou deleções cromossômicas). Isso não significa que todas as crianças com estes diagnósticos terão Apraxia, mas pode ocorrer.
3. A terceira condição: Apraxia idiopática (que significa: causa desconhecida). E acrescento aqui uma observação minha: a maioria das crianças com Apraxia pertencem a esta categoria: já fizeram inúmeros exames e sem achados! Para os pais isso é uma angústia! Geralmente estas crianças não apresentam normalidades neurológicas observáveis ou detectadas nos exames tradicionais.
Alguns especulam que a Apraxia pode ocorrer devido condições ambientais, como a exposição a poluentes e toxinas antes ou depois do nascimento. Outros especulam que pode estar relacionada a déficits nutricionais. Mas isso, são especulações, uma vez que até o momento não existem pesquisas com evidências.
Diante disso tudo, o que sabemos é que uma criança com Apraxia e com boa saúde, irá se beneficiar mais da aprendizagem do dia-a-dia e das terapias. Crianças que ficam constantemente doentes, com infecções de ouvido, sinusite, hipertrofia de amígdalas, adenóide, asma, alergias, distúrbios do sono, de atenção, poderão ter dificuldades no aproveitamento das terapias realizadas.
Por isso, ajudar o seu filho ou filha ser “saudável” é muito importante. E vocês podem ajudar nisso. Eles poderão aproveitar melhor as terapias. Eu também incluo aqui, a alimentação adequada (evite muito doce, refrigerantes,frituras, etc)…nossa alimentação é adubo para nosso cérebro!
E sobre as causas? Possivelmente iremos aprender que a Apraxia é causada por múltiplos fatores. À medida que as pesquisas avançarem, saberemos se poderemos reduzir, eliminar ou não a causa ou se poderá ser algo evitável ou não.
Até o momento, então sabemos de uma coisa MUITO IMPORTANTE: que a terapia fonoaudiológica, ADEQUADA, adaptada à dificuldade no planejamento motor da fala e frequente (intensiva) é a ÚNICA oportunidade para a criança com Apraxia, melhorar a sua capacidade de fala. Crianças saudáveis aproveitarão e terão um melhor rendimento.

Referência: Associação Norte-Americana de Apraxia de Fala na Infância. Tradução: Dra. Elisabete Giusti, Fonoaudióloga.

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www.apraxia-kids.org

Outra coisa que precisamos mudar:

Uma criança só pode ter uma Fonoaudióloga! Devido ao vínculo, etc etc etc….

Uma criança com Apraxia pode sim, ter mais Fonos (vejamos a Bia, certo Fabiana Collavini?) – criança com Apraxia poderá ter, não apenas a dificuldade no planejamento motor da fala, mas também questões de linguagem, de motricidade oral, pode precisar de comunicação alternativa (como o Pecs), e aí, pode ser que ela precise do trabalho integrado de mais de uma Fono. Se tem uma Fono com muita experiência em linguagem e outra com muita experiência em M.O – por que não integrar o trabalho das duas?

Isso é possível! É preciso sempre integrar estes atendimentos e cada profissional saber o que cada profissional está trabalhando, e a família ter clareza também de todos os objetivos que serão trabalhados.

Post: Dra. Elisabete Giusti

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Olá!
Vou compartilhar com vocês, uma dúvida que é frequente para muitos pais: “O que fazer quando não consigo entender o que meu filho ou filha está falando?”

Uma característica que crianças com Apraxia podem apresentar é falta de clareza e inteligibilidade na fala. Tentam falar mas não conseguem ser compreensíveis. Não conseguir ser entendido, nem mesmo pelos pais, gera frustração e angústia. Dá para imaginar o que elas sentem.. 

O que fazer?

Alguns pontos devem ser considerados: isso ocorre frequentemente? se a resposta for sim, talvez seja importante conversar com a Fonoaudióloga sobre a necessidade de inserir algum recurso de comunicação alternativa, comunicação por figuras (ex. PECs) ou sinais/gestos (só lembrando que mesmo para as crianças que usam esses recursos, o trabalho direcionado para a programação motora da fala deve continuar, ok?).

Se essas situações de não ser entendida, não são tão frequentes, aí vão algumas dicas: sempre fiquem atentos ao contexto da comunicação, ou se conseguirem entender alguma palavra ou parte da palavra, isso poderá remetê-los ao que a criança está tentando falar. Fiquem atentos aos gestos e olhares da criança. Se possível, peça para ela levá-los até o local e mostrar; dê pistas para a criança, como por ex. “é de comer?” “onde está?”….mas lembrem-se, que vocês só conseguirão fazer isso, se vocês mantiverem a calma (se os pais ficarem aflitos com a situação, isso deixará a criança ainda mais ansiosa!!)

Se vocês fizerem de tudo e mesmo assim, ainda não conseguir entendê-la?

Abaixe na frente dela, olhe com muito amor para ela e de forma verdadeira, genuína, diga, que você sabe que ela está tentando te dizer alguma coisa, mas que está difícil, que você não está conseguindo entendê-la; abrace-a com muito amor, e diga, olhando nos olhos dela, que isso vai passar e que com o tempo e com a ajuda da …..(fale o nome da Fono dela), isso irá passar. Diga que você sabe que ela fica muito triste com isso, mas isso passará e logo você poderá entendê-la melhor. Fale de uma forma verdadeira (se falarmos “da boca pra fora”, cheios de receio e descrença…a criança irá sentir que isso não é verdadeiro).

Queridos pais, nossas crianças são sensíveis e percebem muito bem o que está acontecendo em volta delas. Cuidado com os olhares, com o toque, com o tom da voz…tem momentos, que um gesto, um abraço, um beijinho vindo do fundo do coração, vale muito mais do que mil palavras. Não tem jeito, as crianças com Apraxia, infelizmente terão que passar (umas por algum tempo, outras por alguns anos e outras por muito mais tempo), por situações desafiadoras como estas, mas tenho certeza e deixo aqui meu depoimento verdadeiro, que acreditando e cada um fazendo sua parte, podemos ajudá-las nesse percurso. E será muito melhor se elas conseguirem, vivenciar isso primeiramente em casa, junto com os pais, porque quando viveram novamente outras situações assim, já estarão mais preparadas. Abraços!

Post: Dra. Elisabete Giusti, Fonoaudióloga.

Será que meu filho ou filha, com Apraxia de Fala irá falar normalmente?

Certamente esta é uma pergunta que a maioria dos pais irá fazer aos profissionais, no momento do diagnóstico ou mais tarde, no decorrer do tratamento.
Ainda não temos uma resposta objetiva. Não há pesquisas publicadas para responder especificamente a esta pergunta. O que sabemos é que a resposta depende das características pessoais de cada criança e da experiência clínica do Fonoaudiólogo. O quanto a criança irá progredir depende de vários fatores. Um resultado exato é impossível ser previsto por qualquer fonoaudiólogo.

Primeiro, a Apraxia de Fala tem um espectro de características. Podemos ter 10 crianças com o mesmo diagnóstico, mas certamente cada uma terá sua especificidade.

Fonoaudiólogos americanos, com muita experiência na área, referem que muitas crianças com Apraxia irão desenvolver a fala normalmente, terão resultados muito favoráveis com as terapias. Mas outras, não. Nos casos mais graves, é difícil prever como será a fala da criança quando ela for adulta. Alguns critérios que tem sido considerados, para saber se a criança “responderá bem” ou não ao tratamento.

A seguir, descreverei alguns:

– algumas crianças tem uma Apraxia global, ou seja, que afeta o planejamento motor global, enquanto outras podem ter uma Apraxia apenas de Fala (casos específicos de fala, progridem bem nos tratamentos e podem sim falar normalmente no futuro).

– crianças com outros quadros associados (Autismo, disartria, outros problemas neurológicos, síndromes, etc) poderão ter mais dificuldades. Crianças com Apraxia grave e com outros quadros associados, poderão ter um prognóstico mais desfavorável (podem conseguir se comunicar, mas com palavras isoladas, frases mais simples, curtas). Aspectos relacionados à prosódia (melodia da fala), velocidade de fala, poderão continuar sendo um grande desafio para elas. Poderão necessitar de sistemas de comunicação alternativa.

– crianças que tem Apraxia oral (ou seja, que tem muita dificuldade nos movimentos orais, como movimentar lábios, língua, mandíbula, etc) necessitarão de mais tempo de terapia, do que aquelas com apenas apraxia de fala.

– as condições de saúde geral também conta: crianças saudáveis irão render mais e terão melhor aproveitamento das terapias. Crianças que ficam constantemente doentes, ou que tem infecções frequentes de ouvido ou de vias respiratórias irão demorar mais.

– crianças que com desenvolvimento cognitivo preservado terão mais chances de progredirem. A terapia de Apraxia depende muito das pistas multissensoriais, de feedbacks, e crianças com déficits cognitivos poderão não compreender essas pistas.

– crianças que conseguem manter o foco atencional e concentração também terão mais oportunidades de aproveitamento das terapias. Para trabalhar com crianças precisamos ser criativos, flexíveis, caso contrário, a terapia fica desmotivadora para a criança e com isso a atenção vai embora.

– crianças que não tem noção de suas dificuldades ou com baixa percepção de suas dificuldades precisarão de mais tempo de terapia. Perceber a dificuldade é um passo importante para desenvolver um auto-controle/monitoramento da produção da fala.

– a idade que a criança foi diagnosticada e começou a terapia, também conta muito. Quanto mais jovem a criança e quanto mais cedo iniciar o tratamento, maiores as possibilidades de recuperação. Por isso, a identificação precoce é muito importante. Fiquem atentos, queridos pais!

– um outro aspecto muito importante e que deve ser direcionado, a nós Fonoaudiólogos, é: a criança está recebendo a terapia adequada? O planejamento da intervenção foi elaborado adequadamente? Cada criança deve ter seu plano individualizado de tratamento. Os objetivos e estratégias estão adequadas? Criança que não progride ou que está progredindo pouco é um sinal para sempre revermos nossas terapias. Ela não progride por que é um caso grave ou por que, meu plano terapêutico não está adequado? (Essa pergunta deve estar sempre na nossa cabeça!).

– frequência das terapias: crianças que recebem tratamento intensivo (duas, três, quatro vezes na semana), terão mais chances de progredir. No entanto, um alerta: não adianta aumentar a quantidade de sessões, se o planejamento não está adequado, ok? Analise, interprete, investigue com cuidado o que seu paciente está precisando. Estudar, estudar, estudar sempre.

– motivação da criança: crianças resistentes terão menos aproveitamento. Os pais também podem ajudar nisso. Incentive, estimule a criança a ir para as terapias, converse com ela, que a Fono irá ajudá-la. Se os pais, não perceberem a importância das terapias, as crianças também não irão perceber. Valorize o fonoaudiólogo.

– envolvimento dos Pais: quanto mais os pais se envolverem no processo de intervenção, melhores serão os resultados. Mantenha sempre uma relação de parceria com a Fono, procure sempre se informar sobre o que está sendo trabalhado, porque, e como vocês podem ajudar em casa. Os treinos em casa, são muito importantes.

O que é sempre importante destacar?
Que crianças com Apraxia poderão progredir com o tratamento fonoaudiológico. É importante sempre acreditar no potencial dos filhos. Celebrar cada conquista é um passo importante nessa árdua estrada.
Não temos ainda estudos definitivos sobre os resultados dos tratamentos e por isso, os pais também devem ser cautelosos com qualquer declaração sobre o prognóstico que é absoluto em qualquer direção. Não é possível para um Fonoaudiólogo ou Médico dizer com absoluta certeza que a criança vai se recuperar completamente; inversamente, também é impossível afirmar que seu filho ou filha, nunca irá falar normalmente.

Não temos essa resposta.

Como temos um futuro incerto, o mais importante é nos concentramos no hoje, seguirmos em frente e acreditarmos sempre. E como escreveu Cora Coralina, “mais esperança nos meus passos do que tristeza nos meus ombros”.
Abraços para vocês!

Texto elaborado por: Dra. Elisabete Giusti, Fonoaudióloga Infantil. www.atrasonafala.com.br
Referências: CASANA (Associação Norte-Americana de Apraxia de Fala na Infância).
Será que mi hijo/a con Apraxia del Habla Infantil (AHI) llegará a hablar normalmente?. Escrito por KATHY J. JAKIELSKI, PH.D., CCC-SLP
Prognosis for Apraxia. What Does The Future Hold? Escrito por: LORI HICKMAN, M.A., CCC-SLP